Por Yann Mens
“En Estados Unidos se han producido ya más de 41.000 casos y más de 500
muertes. El lunes 23 fue el primer día en el que Estados Unidos informó de más
de 100 muertes en un solo día” (Washington Post, 23 de marzo de 2020).
En ausencia de
un seguro de enfermedad universal, algunas y algunos estadounidenses afectados
por el Covid-19 podrían dejar de buscar tratamiento por temor a no poder
pagarlo.
Bravucón e
ignorante como siempre, fiel a su estilo, Donald Trump habló por primera vez de
esta amenaza, que no entendía, con desprecio, considerando el 11 de febrero que
el virus probablemente desaparecería en abril bajo el efecto del calor. De
nuevo, el 5 de marzo ha cuestionado la tasa de mortalidad del Covid-19 estimada
por la Organización Mundial de la Salud (3.4%), antes de decidir, sin embargo,
un primer programa de ayuda de 8 mil millones de dólares de apoyo a los Estados
federales y a las ciudades para prevenir y prepararse para la epidemia. No ha
sido sino hasta el 13 de marzo, después de que Wall Street realmente se
desplomara, cuando declaró un estado de emergencia nacional.
Aunque el 19
de marzo, California, seguida después por media docena de otros estados,
decidió el confinamiento de su población, las autoridades federales aún no han
implementado la medida para todo el país, como es el caso de Italia o Francia.
Sin embargo, a partir del 23 de marzo, la presencia del Covid-19 estaba
constatada en los 50 Estados del país. El número total de casos identificados
se elevaba a más de 35.000 y el número de muertes a 428 [al día siguiente, el
24 de marzo, las cifras han aumentado a 46.145 y 582 respectivamente, y su
ritmo de aumento es uno de los mayores del mundo, ndt].
Los ciudadanos
y ciudadanas estadounidenses están preocupados en primer lugar por su salud,
pero también por su capacidad financiera para soportar las consecuencias de la
pandemia. Según una encuesta reciente, el 62% de los estadounidenses temen que
ellos o un familiar se enfermen. El 36% teme no poder pagar los test o los
tratamientos relacionados con el Covid-19. Y entre las personas activas
laboralmente, el 53% teme ver caer sus ingresos debido al cierre de sus
empresas o la reducción del número de horas trabajadas.
Ya en el
límite de sus capacidades en tiempos normales, equipado con menos médicos y
camas de hospital por habitante que el promedio de los países de la OCDE,
mientras que es mucho más costoso y menos eficiente (esperanza de vida,
mortalidad maternal e infantil), ¿podrá el sistema de salud estadounidense
absorber el impacto del Covid-19?
“Acoplar la curva”
Una expresión
está floreciendo a través del Atlántico en este momento: “Flatten the
curve” [Acoplar la curva, ndt]. La curva que hay que extender y
aplastar es la del número de casos de personas enfermas, para que no exceda la
capacidad del sistema hospitalario. Según las proyecciones de ciertos expertos
que basan su hipótesis en una tasa de infección del 40% de la población, si el
número de casos se concentra en seis meses, y suponiendo que la mitad de las
camas actualmente ocupadas se pueda liberar para acoger los casos de
coronavirus, faltarían 1.4 millones de camas ordinarias de hospital y 293.000
camas de cuidados intensivos.
Las zonas
rurales parecen estar relativamente mejor dotadas de las primeras, pero son
escasas las segundas. En las zonas urbanas, es todo lo contrario. En el caso de
que la epidemia se propague a una intensidad menor pero durante un período de
doce meses, las carencias serían menos considerables.
Una de las
formas de aplanar esa curva es identificar lo más rápidamente posible a las
personas infectadas y enfermas. Y en particular para poder aislarlas cuando
lleguen a las estructuras hospitalarias. El ejemplo de epidemias pasadas
muestra que son causadas por la concentración de personas en un lugar de
difusión importante del coronavirus.
Test, los retrasos en el encendido
Pero eso
significa poder administrar los test. El asunto comenzó mal en los Estados
Unidos. Se descubrió que una parte importante de los test enviados por la
administración federal responsable de las cuestiones epidemiológicas, el Centro
para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC), eran defectuosos porque
un agente químico no funcionaba como se comprobó cuando los laboratorios que
los recibían los sometió a un test de verificación.
Además,
durante varias semanas, la CDC monopolizó el análisis de los test así
recolectados antes de acordar permitir, el 2 de marzo, que otros laboratorios
lo hicieran a su vez. Estos disfuncionamientos han llevado a los laboratorios
de investigación de Seattle, en particular, a fabricar sus propios test en un
intento de acelerar el control de la pandemia. Sin embargo, en la actualidad,
los test aún no están disponibles en cantidades suficientes en los servicios de
emergencia.
Y a veces son
pequeños detalles los que bloquean la máquina. Los modelos de torunda de
algodón, esos cepillos largos y finos que recolectan muestras en la
nasofaringe, que están homologados en los Estados Unidos, se fabrican
principalmente en dos fábricas, una de las cuales se encuentra en el estado de
Maine, pero la otra en Lombardía, es decir en el epicentro del coronavirus. Eso
no ha impedido a su personal acelerar el ritmo de producción.
Del mismo
modo, los stocks de equipos de protección para el personal de salud no son
suficientes. Ante el riesgo de ver a médicas y enfermeras enfermarse a su vez,
algunos expertos sugieren llamar a los profesionales que se hayan jubilado en
los últimos cinco años para que atiendan a otros pacientes que no estén
afectados por el Covid-19. O recurrir a la telemedicina dentro del hospital
para limitar el contacto entre los cuidadores y los pacientes aislados.
Coste de la atención
Si la falta de
infraestructura de salud y personal calificado preocupa a las autoridades, las
preocupaciones más inmediatas de los ciudadanos también se centran en el costo
potencial de los test y tratamientos en un país donde no existe un seguro de
salud universal. El sistema de salud se basa principalmente en el sector
privado, tanto en términos de beneficios médicos como de seguros. De hecho, la
salud representa uno de los artículos de mayor gasto para los consumidores
(8%). Y la distribución del gasto en salud es más desigual, ya que solo el 5%
de los estadounidenses concentraron el 50% en 2017.
Por supuesto,
más de la mitad de los estadounidenses tienen seguro de salud relacionado con
su trabajo o el de un miembro de la familia. Sin embargo, estas coberturas van
acompañadas de una verdadera maraña de suplementos, así como de franquicias y
honorarios excluídos del seguro (surprise billing) para los médicos
especialistas que imponen costes muy importantes a los y las asegurados, con el
riesgo de que renuncien a recibir tratamiento. Especialmente dado que algunos
de estos costes a cargo del asegurado pueden aumentar durante la pandemia, a
menos que la ley prohíba este aumento a las aseguradoras. En el contexto de
Covid-19, la no utilización de la asistencia sanitaria obviamente representaría
un gran peligro para la salud de la sociedad en su conjunto, favoreciendo la
propagación de la enfermedad.
Además, las
primas de seguro son muy caras y muchos asalariados y asalariadas no podrían
soportar la carga solos en caso de pérdida de empleo, lo que es probable que
suceda en el contexto de la pandemia, cuando la posibilidad de encontrar rápidamente
un nuevo trabajo para beneficiarse de la cobertura es más hipotética.
En caso de que
su empleador ya no los cubra, los ciudadanos estadounidenses pueden intentar, a
veces sujetos a límites de tiempo, recurrir a uno de los mecanismos públicos
reservados para ciertas categorías de la población. Con respecto a las personas
que trabajan, el más importante es Medicaid, que beneficia al
23% de los estadounidenses, pero está reservado para hogares de bajos ingresos.
Además, como es administrado por los Estados, con el apoyo del Estado Federal,
sus criterios de elegibilidad varían mucho de uno a otro.
Los límites de la reforma de Obama
La reforma del
seguro de salud, la “Affordable Care Act”, promulgada en 2010 bajo
la presidencia de Barack Obama, había previsto la extensión del beneficio
de Medicaid [Programa de asistencia sanitaria para las
personas de bajos ingresos, ndt] a todas las personas cuyos ingresos fuesen
inferiores al 138% del nivel de pobreza estimado a nivel federal (es decir,
38.000 dólares para una familia de 4 personas), pero en 2012, el Tribunal
Supremo dio a los estados federados la libertad de no aplicar esta extensión.
37 estados han extendido el beneficio de Medicaid , pero 15 lo
han rechazado.
Los
estadounidenses que no tienen seguro privado a través de su empleador, pero
cuyos ingresos son demasiado altos para ser elegibles para Medicaid pueden,
desde la reforma de Obama, beneficiarse de ayudas públicas en forma de créditos
fiscales para contratar un seguro privado de forma individual, pero con la
condición de que sus ingresos estén comprendidos entre el 100% y el 400% del
nivel federal de pobreza.
Otro
dispositivo público, el programa federal Medicare, cubre a 60
millones de personas mayores de 65 años y también a algunas personas
discapacitadas. Según la legislación actual, algunos beneficiarios se arriesgan
a tener que pagar suplementos y franquicias si son tratados con Covid-19.
Especialmente porque hay dos variantes de Medicare, una en la que
la persona asegurada paga sus primas al Estado federal, otra en la que pasa a
través de aseguradoras privadas, con diferentes condiciones de cobertura.
Finalmente, en
un país donde el seguro de salud no es obligatorio, alrededor de 28 millones de
personas no tienen cobertura aunque la mayoría de ellos trabajan. Este es
particularmente el caso en los Estados que no han extendido el beneficio
de Medicaid. Y para profesiones (chóferes, cajeras, empleadas de
tiendas, etc.), muchos de los cuales no podrán tener recurso al teletrabajo.
Una vez más, la perspectiva de que estos no asegurados no sean examinados
mediante test, o tratados por no tener que pagar la factura, plantea un gran
riesgo para la salud pública en los Estados Unidos. Casi una cuarta parte de
las no aseguradas serían elegibles para Medicare y otros
dispositivos públicos, pero lo ignoran.
Además de los
test y los tratamientos, las y los estadounidenses que se verían afectados por
Covid-19 o cuyos próximos se verían afectados se enfrentarán a pérdidas de
salario por los días que no trabajan, en un país donde no hay ley sobre la baja
por enfermedad, aunque una docena de Estados y algunas ciudades la han
introducido. La gran mayoría de los 35 millones de estadounidenses que trabajan
en las PYME no tienen acceso a la misma, pero también el 11% de los 60 millones
de asalariados/as de las empresas con más de 500 asalariados/as.
Test gratuitos y baja por enfermedad
Para mitigar
algunos de estos riesgos, la semana pasada el Congreso con el apoyo de Donald
Trump adoptó la Primera ley familiar de respuesta al coronavirus de las
familias, que Donald Trump firmó el 18 de marzo. Prevé test Covid-19
gratuitos para todos los estadounidenses, estén o no cubiertos por un seguro de
salud e independientemente de su método de cobertura, sin franquicia ni
suplemento a cargo.
Para ayudar a
los estados que gestionan Medicaid a financiar esta medida, se
incrementará la parte que abona el Estado federal. Este apoyo es tanto más importante
porque las reglas institucionales de muchos Estados federados requieren que
presenten un presupuesto equilibrado, lo que significa que cualquier gasto
dedicado al Covid-19 corre el riesgo de amputar otras áreas. Sin embargo, esta
gratuidad no se aplica, por el momento, a los tratamientos.
El texto
también está destinado al personal de empresas con menos de 500 asalariadas/os,
que generalmente no se benefician de licencia remunerada por enfermedad. A
partir de ahora tienen derecho a dos semanas de vacaciones pagadas en caso de
que ellas o sus próximos se vean forzados a la cuarentena o al aislamiento, o
se vean afectados por los síntomas del Covid-19.
Los
empleadores en cuestión se beneficiarán de un crédito fiscal para financiar
esta medida, al igual que los autónomos que también tendrán derecho a estos
quince días de baja por enfermedad. Pero las empresas con menos de 50
asalariados, muchas de las cuales operan en el comercio minorista y otros
servicios, que sin duda están en funcionamiento a pesar de la pandemia, pueden
solicitar exenciones si esta medida pone en peligro su viabilidad. Y a priori
nada está previsto para las 6,7 millones de empresas con más de 500 asalariados
y asalariadas que no tienen el beneficio de la baja por enfermedad.
La introducción
de la baja por enfermedad para las PYME, incluso de forma temporal e
incompleta, es una pequeña revolución en los Estados Unidos, ya que muchas
voces en el Partido Republicano se han opuesto desde hace mucho tiempo porque
esa carga podría obligar a estas empresas a endeudarse en exceso, incluso a la
bancarrota.
El Congreso
comenzó a considerar el 22 de marzo otro programa excepcional previsto por la
administración Trump por un importe aproximado de 1.800 millones de dólares de
ayuda a los hogares y a las empresas. Pero los demócratas se han opuesto hasta
ahora a su adopción, por estimar que era demasiado favorable para las grandes
empresas. Con respecto a las familias, el plan se traducía en su versión
original en abonos de 1.000 dólares por adulto y de 500 dólares por niño. ¿Será
esto suficiente para tranquilizar a todos aquellos y aquellas que están
preocupados por no tener los medios para cuidarse?