Por Michael Marmot, Richard G Wilkinson
Resumen:
- Las circunstancias económicas y sociales
afectan la salud a través de los efectos fisiológicos de sus significados
emocionales y sociales así como a partir de los efectos directos de las
circunstancias materiales.
- La relación entre menores niveles de
desigualdad en ingresos y una mejor salud de la población es reflejo de un
mayor nivel de bienestar psicosocial
- En los países ricos, el bienestar está más
relacionado con el nivel de ingreso relativo que con el absoluto.
- La dominancia social, la desigualdad, la
autonomía y la calidad de las relaciones sociales tienen un impacto en el
bienestar psicosocial y se encuentran entre las explicaciones más
poderosas del patrón de salud de la población en los países ricos.
Gran parte del debate sobre las desigualdades en salud se ha
centrado en el daño causado por la pobreza. Sin embargo, la evidencia sugiere
que la salud también está relacionada con la desigualdad. En primer lugar, como
muestran las investigaciones del estudio Whitehall realizadas entre los
funcionarios públicos británicos, existe un gradiente de salud también entre
los que no son pobres, indicando que cuanto más alta es la posición
socioeconómica, menor es la posibilidad de enfermar (morbilidad) y la
mortalidad /1-4. Usando muestras completas de la población general también se
ha documentado que este gradiente existe en sociedades diversas y que su
magnitud varía entre las sociedades y en el tiempo /5, 6. Aunque la mortalidad
absoluta ha disminuido en Gran Bretaña, las desigualdades en la mortalidad han
aumentado /7, 8 En segundo lugar, a pesar de este gradiente de salud dentro de
las sociedades, en los países ricos hay poca relación entre el nivel promedio
de ingresos (el producto interno bruto per cápita) y la esperanza de vida. Esto
sugiere que los estándares materiales absolutos no son, en sí mismos, la clave.
En tercer lugar, existe una fuerte relación entre la mortalidad y las
desigualdades en ingresos. Las personas que viven en países con mayor
desigualdad de ingresos tienen una esperanza de vida más corta /9–11. Además,
se ha encontrado una relación similar usando áreas geográficas con diferentes
niveles de desigualdad dentro de cada país /12–15.
Importancia de las vías psicosociales.
Estas observaciones respaldan nuestro argumento de que existen
vías psicosociales asociadas con situaciones de desventaja relativa (no
absoluta) que actúan además de los efectos directos que se derivan de los
niveles absolutos de vida material /1, 16–18 Esta interpretación se basa en
tres tipos de evidencia:
- El éxito de variables psicosociales como
el control (percibido sobre las circunstancias), la ansiedad, la
inseguridad, la depresión, o las relaciones sociales para explicar el
gradiente de salud.
- Los estudios de los efectos del bajo
estatus social en primates no humanos.
- El cada vez mayor conocimiento de las vías
neuroendocrinas a través de las cuales los factores psicosociales
"nos afectan fisiológicamente".
La interpretación de Lynch y colaboradores.
Lynch y sus colaboradores desestimaron este enfoque en un
artículo reciente en el British
Medical Journal /19. Aceptaron que, en la población general,
existe un vínculo entre la desigualdad de ingresos y la esperanza de vida, y
consideraron tres posibles explicaciones: ingreso individual, factores
psicosociales e interpretaciones "neomateriales".
Luego, Lynch y los otros descartaron las dos primeras
explicaciones en favor de la tercera. El argumento que respalda el ingreso
individual como explicación establece que una sociedad con mayor desigualdad de
ingresos tendrá un mayor porcentaje de personas con bajos ingresos, y que es
esta mayor prevalencia de personas pobres la que explica la relación entre la
desigualdad y la mala salud. Aunque esta interpretación es posible, Lynch y sus
colaboradores citaron pruebas convincentes que la refutan /20–22. Sin embargo,
es el rechazo de las explicaciones psicosociales por parte de Lynch y sus
colaboradores lo que deseamos considerar aquí. Estos autores descartan la
evidencia de que los factores psicosociales median la relación entre la desigualdad
de ingresos y la mortalidad en la población. Además, a nivel individual, Lynch
y sus colaboradores afirman que un enfoque en las percepciones de desigualdad y
otros factores psicosociales ignora las condiciones materiales que estructuran
la experiencia cotidiana y conduce a una agenda política regresiva que
culpabiliza a las víctimas.
Efectos psicosociales de la privación
relativa.
No necesitamos estar en desacuerdo con el énfasis de Lynch y sus
colaboradores en los factores neomateriales. De hecho, su descripción de estos
como "una combinación de exposiciones negativas y falta de recursos en
poder de los individuos, junto con una infrainversión sistemática en una amplia
gama de procesos humanos, económicos, culturales y políticos" parece
abarcarlo todo menos el genoma. Aunque la inclusión de las vías psicosociales
dentro de los factores neomateriales podría considerarse que introduce una gran
diferencia entre los factores neomateriales y materiales, Lynch y sus
colaboradores se han esforzado específicamente para excluir las explicaciones
psicosociales de las desigualdades en la salud.
La distinción entre los efectos directos de las condiciones
materiales (desnutrición, frío, y aire y agua contaminados) sobre la salud y
los efectos -mediados psicosocialmente- de la privación relativa sobre la salud
tiene implicaciones importantes para la política. ¿Se resuelve el problema si,
siguiendo el espíritu del neomaterialismo, se le da a cada niño acceso a una
computadora y a cada familia un automóvil, se trata la contaminación del aire y
se proporciona un entorno físicamente seguro? Nosotros creemos que no. Los
efectos psicosociales de la privación relativa los cuales implican el control
sobre la vida, la inseguridad, la ansiedad, el aislamiento social, los entornos
socialmente peligrosos, el acoso escolar y la depresión permanecen intactos. La
evidencia muestra que estos factores influyen en la salud y que su prevalencia
se ve afectada por la estructura socioeconómica y por la posición de las
personas dentro de esta.
Importancia psicosocial del consumo.
Dentro de una sociedad, la salud está correlacionada con los
ingresos. Sin embargo, más allá de satisfacer necesidades básicas, el consumo
sirve para fines sociales, psicosociales y simbólicos. Expresa identidad. La
autoimagen se ve reforzada por las posesiones. Ir de compras proporciona la
"terapia de ir compras". La riqueza es un marcador de estatus social,
éxito y respetabilidad, así como la pobreza es estigmatizante. En el trabajo,
los ingresos más altos se asocian con menos subordinación, más autonomía y
control del trabajo, y menos inseguridad laboral. Incluso el paleomaterialismo
de Marx reconoció los efectos psicosociales de la desigualdad: “Una casa puede
ser grande o pequeña; siempre que las casas de los alrededores sean de igual
tamaño, satisface todas las demandas sociales de una vivienda. Pero si surge un
palacio al lado de una casita, la casita se encoge hasta convertirse en una
choza. . . su habitante se sentirá cada vez más incómodo, insatisfecho y apretado
dentro de sus cuatro paredes" /23.
Incluso antes de Marx, Adam Smith reconoció que las condiciones
materiales eran importantes por algo más que su valor para proporcionar los
elementos básicos de la vida: "Por mercancías necesarias entiendo no sólo
las indispensables para el sustento de la vida, sino todas aquellas cuya
carencia es, según las costumbres de un país, algo indecoroso entre las
personas de buena reputación, aun entre las de clase inferior. En rigor, una
camisa de lino no es necesaria para vivir. Pero en nuestros días, en la mayor
parte de Europa, un honrado jornalero se avergonzaría si tuviera que
presentarse en público sin una camisa de lino” /24.
Factores psicosociales y mala salud: las
enfermedades del corazón
Se ha demostrado que los factores psicosociales están
relacionados con la mala salud, que siguen un gradiente social, que explican
(estadísticamente) una parte o la totalidad del gradiente social en mala salud
y que son explicaciones biológicamente plausibles. Tomemos las enfermedades del
corazón como un ejemplo.
- Una revisión sistemática encontró que el
bajo control en el lugar de trabajo, el bajo apoyo social, la hostilidad,
la depresión y la ansiedad estaban relacionados con la enfermedad cardíaca
coronaria /25
- Los datos nacionales de la encuesta de
salud de Inglaterra muestran que el bajo control y la baja variedad en el
trabajo, así como el bajo nivel de apoyo social siguen un gradiente social
(tabla) /26
- El estudio Whitehall II mostró que el bajo
nivel de control en el lugar de trabajo predijo una enfermedad cardíaca
coronaria con independencia del estatus social /27, y que el bajo control
en el lugar de trabajo explicó aproximadamente la mitad del gradiente
social que se observa en la enfermedad cardiovascular /1.
- Existe evidencia sustancial de las vías
neuroendocrinas a través de las cuales los factores psicosociales afectan
la salud /28, 29
- En experimentos con animales es posible
examinar los efectos del estatus social en ausencia de diferencias
materiales apreciables. En estudios con macacos, la dieta y el medio
ambiente se mantuvieron constantes, mientras que el estado social se
manipuló moviendo animales entre grupos (descartando la causalidad inversa).
Los resultados mostraron que un estatus de subordinado por sí mismo
condujo a factores de riesgo para la salud -factores de riesgo que también
están asociados con un bajo estatus social en humanos. Entre estos se
incluyen el aumento de la aterosclerosis, proporciones desfavorables de
colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y colesterol
asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDL), resistencia a la
insulina, tendencia a la obesidad central y valores elevados de cortisol
basal /28, 30, 31. En los monos, estos efectos se atribuyen
inequívocamente a la activación crónica asociada con un estatus social
bajo.
Lynch y sus colaboradores descartaron esta evidencia de los
estudios en animales porque la variación del estatus social en estas medidas
entre los monos es solo una pequeña parte de la variación individual total.
Pero así es como debe ser; lo mismo ocurre con el gradiente social en la salud
humana. Sin embargo, los efectos asociados con el estatus social son grandes.
Los animales que fueron movidos hacia abajo en su estatus social mostraron un
aumento de cinco veces en la aterosclerosis a lo largo de dos años de
seguimiento /32. Lynch y sus colaboradores sugieren que el acceso diferencial a
los alimentos, al agua y al espacio podrían explicar las diferencias en la
aterosclerosis. Pero las condiciones experimentales aseguraron que esto no
fuera así (CA Shively, comunicación personal). En humanos, los gradientes
sociales observados en el fibrinógeno (una proteína soluble del plasma sanguíneo
precursor de la fibrina, responsable de la formación de los coágulos de sangre)
y en los valores de cortisol proporcionan evidencia fisiológica directa de la
participación de las vías psicosociales que vinculan la jerarquía social con la
salud /31, 33.
Desigualdad y debilitamiento de las
relaciones sociales
El hecho de que el gradiente social en salud dentro de la población
de cada sociedad esté relacionado con factores psicosociales no prueba que la
asociación de la desigualdad socioeconómica con la salud entre poblaciones
enteras también sea resultado de factores psicosociales. Sin embargo, la
evidencia sugiere que este es el caso.
En estudios de diseño ecológico, se ha demostrado que una mayor
igualdad de ingresos, tanto en comparaciones internacionales como entre los 50
estados de los Estados Unidos, está fuertemente asociada con un mayor nivel de
confianza percibida por las personas /34, 35. Una mayor igualdad también está
asociada con la "disposición a ayudar" y la pertenencia a grupos, mientras
que una mayor desigualdad está vinculada con hostilidad. Un meta-análisis de 34
estudios muestra que existe una fuerte relación entre una mayor desigualdad de
ingresos y una mayor tasa de homicidios /36. Mayor desigualdad también se
asocia con un mayor nivel de racismo y de discriminación contra las mujeres
/37, 38. Otros estudios muestran una estrecha relación entre un espíritu social
más igualitario y relaciones más estrechas con la comunidad /39, 40. Todos
estos son signos inequívocos de que la desigualdad tiene efectos psicosociales.
De hecho, parece haber una "cultura de la desigualdad" que se puede
caracterizar por mayor agresividad, menor conexión, mayor violencia y mayor
desconfianza /41. Las personas con valores menos igualitarios han demostrado en
repetidas ocasiones que son más racistas, clasistas y sexistas /42.
Lynch y sus colaboradores intentan descartar esta evidencia
acumulada simplemente diciendo que la confianza no disminuyó en los Estados
Unidos a medida que aumentaron las diferencias de ingresos. Pero la encuesta
social general de los EEUU muestra que durante 30 años, hasta 1998, cuando, de
forma casi continuada, se ampliaron las diferencias de ingresos, la proporción
de personas que confiaban en los demás cayó del 55% al 35%. Putnam también proporciona
evidencia incontrovertible de que "el capital social y la desigualdad
económica se movieron en tándem durante la mayor parte del siglo XX" /43.
Si una mayor desigualdad aumenta la carga asociada con el bajo
estatus social al tiempo que debilita las relaciones sociales, son de esperar
efectos sobre la salud. La mortalidad es dos o tres veces mayor en las personas
de bajo estatus que en aquellas de alto estatus, y es dos o tres veces mayor en
las personas con vínculos sociales débiles que en aquellas con redes sociales
fuertes /44, 45.
Felicidad y nivel relativo de ingresos
Lynch y sus colaboradores también sostienen que el bienestar
subjetivo está más estrechamente relacionado con el nivel absoluto de ingresos
que con el nivel relativo. Sin embargo, esta afirmación no está respaldada en
un análisis reciente de Frank, que tiene en cuenta los datos a los que se
refieren Lynch y sus colaboradores /46. Frank afirma: “Un estudio tras otro
muestran que, más allá de un cierto nivel, la felicidad promedio dentro de un
país deja de verse influida casi completamente por los aumentos en su nivel de
ingresos promedio ... los niveles promedio de satisfacción prácticamente no
registran cambios, incluso cuando los ingresos promedio crecen muchas
veces" /46. En contraste, el "hallazgo consistente" de los
análisis de "cómo varía el bienestar subjetivo con los ingresos dentro de
un país", es que las personas más ricas están, en promedio, más
satisfechas con sus vidas que sus contemporáneos más pobres” /46. En resumen,
la felicidad está más estrechamente relacionada con el nivel relativo de
ingresos que con el absoluto.
Mortalidad e ingresos
Para mantener el peso de los efectos directos de los factores
materiales, Lynch y sus colaboradores argumentan que, incluso en los países
ricos, existe una asociación entre el ingreso promedio y la esperanza de vida.
La figura muestra la relación entre la esperanza de vida y el producto interior
bruto per cápita (en paridad de poder adquisitivo) para los 25 países más ricos
para los cuales la Organización Mundial de la Salud tuvo datos en 1998 /47, 48.
Existe una ligera asociación negativa entre estos dos factores (r = -0,107).
Para los 30 países más ricos, la correlación es 0.064. Solo cuando se incluyen
los países más pobres emerge la asociación de la esperanza de vida con el
ingreso medio. Esta no es una base legítima sobre la cual interpretar los
efectos de la desigualdad en los Estados Unidos.
Figura. Esperanza de vida (en años) y
producto nacional bruto (en $ EEUU) per cápita en los 25 países más ricos del
mundo.
No solo, como muestra la figura, dentro de los países más ricos,
no se encuentra una relación entre el nivel de ingreso y el puesto en el rango
de mortalidad, sino que puede haber desajustes dramáticos en los niveles de
vida y la salud entre las sociedades. En 1996, los hombres estadounidenses
afroamericanos tenían un ingreso medio de 26.522 $ /49 y una esperanza de vida
de solo 66,1 años /50. Los hombres en Costa Rica tenían un ingreso promedio (a
la paridad del poder adquisitivo) de solo 6410 $, pero su esperanza de vida era
de 75 años. Cuatro veces el ingreso real conllevó una esperanza de vida de 9
años menos. Dado que el 44% de los costarricenses vivía con menos de 2 $ por
día en 1989 /51, la explicación de la peor salud de las personas negras en los
Estados Unidos debe tener más que ver con los efectos psicosociales de la
privación relativa, como la desventaja educativa, el racismo, la discriminación
de género, la desorganización social y familiar, o el miedo a la delincuencia,
que con los efectos directos de las condiciones materiales. Mostrar que la
estructura social y la privación relativa tienen efectos psicosociales
dolorosos es todo lo contrario de culpar a la víctima. De hecho, la negación de
estas conexiones expone al individuo a sentirse culpable.
Afrontar los factores psicosociales y los
materiales.
Lynch y sus colaboradores imaginan que centrarse en los factores
psicosociales significa ignorar los determinantes estructurales de la salud. Si
tal enfoque llevara a culpar a la víctima, a ignorar los determinantes sociales
de la salud, o a recetar psicoterapia de forma masiva para alterar las
percepciones de desventaja relativa, compartiríamos su preocupación. Pero la
evidencia sobre los factores psicosociales no conduce a nada de esto /8, 16,
52. Reconocer que la estructura socioeconómica tiene poderosos efectos
psicosociales y materiales significa que es más, no menos importante,
identificar y encarar los problemas estructurales. La urgencia adicional
proviene del hecho de que los factores psicosociales, a diferencia de muchos de
los efectos directos de los factores materiales, exacerban otros problemas
sociales, incluidos los niveles de violencia y el gradiente en el rendimiento
educativo /53.
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Financiación: Ambos autores cuentan con el apoyo del Consejo de
Investigación Médica. MM también cuenta con el apoyo de la Red de Investigación
de la Fundación John D y Catherine T MacArthur sobre el estado socioeconómico y
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Conflicto de intereses: ninguno declarado.
Psychosocial
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