Por Héctor
Carrasco, Luke Messac y Seth M. Holmes
En la ciudad
montañosa de La Soledad, hogar de una comunidad indígena en el Estado más pobre
de México, Chiapas, una madre despertó al Dr. R. poco después de medianoche
para que viera a su hijo de 18 meses. El paciente era bien conocido por el
personal de la clínica como uno de los muchos niños locales con desnutrición
crónica. Esa noche se presentó con una disnea (dificultad en la respiración)
que había estado padeciendo durante 6 horas.
En la nota de
SOAP [protocolo para el control y seguimiento de pacientes], el Dr. R.
escribió: "Subjetivo: niño con desnutrición crónica, de 1.5 años de edad.
Los padres declaran que tiene poco apetito, que tose y que lo sienten caliente.
Objetivo: Fiebre, taquicardia, disnea, y crepitantes en el lóbulo anterior
superior izquierdo (del pulmón). Análisis: neumonía adquirida en la comunidad,
probable estreptococo pneumoniae. Plan: Primera dosis de ceftriaxona ahora y
derivación al hospital más cercano".
A la tarde
siguiente, el Dr. R. recibió un mensaje de que el estado del niño había
empeorado, pero aún no había sido trasladado al hospital. El Dr. R. dejó
inmediatamente la Clínica y fue a la casa del paciente, donde encontró al niño
letárgico y cianótico. Con la ayuda de miembros de la comunidad -una persona
ofreció un automóvil, otra pagó la gasolina, una tercera se hizo cargo de los
otros hijos de la familia- la madre acompañó al paciente al hospital más
cercano, a 1 hora de distancia. Allí, fue intubado y se le administró
levofloxacina por vía intravenosa.
El tratamiento
con antibióticos curó la neumonía, pero el Dr. R. siguió preocupado. Estos
casos eran demasiado frecuentes en La Soledad. Dado que sabía que su paciente
había sido predispuesto a la neumonía por la desnutrición, el Dr. R. inició
conversaciones con miembros de la comunidad en busca de formas de mejorar el
estado nutricional de los niños de la región. Como médico recién formado,
procedente de una familia de clase media que había sido educado en una escuela
de medicina de élite, el Dr. R. no tenía entrenamiento en medicina social. Pero
se dió cuenta de que más del 80% de las familias en Chiapas sufrían de
inseguridad alimentaria.
Motivado para
hacer frente a la grave situación en La Soledad, el Dr. R. convocó a un equipo
de miembros de la comunidad con ideas afines y otros profesionales de la salud
para iniciar un programa de educación nutricional. Dirigido por un
nutricionista y una enfermera de la comunidad, el programa tuvo como objetivo
incorporar a todas las madres de niños desnutridos. Sin embrago, durante los 2
meses de talleres sobre grupos de alimentos y dietas equilibradas, la
asistencia se redujo de 50 mujeres a 5. Una anciana le explicó al Dr. R .:
"Doctorcito, el problema no es la falta de educación; el problema es la
falta de comida”.
Valorando esta
sabiduría, el equipo intentó nuevas tácticas. Un trabajador comunitario de
salud creó un proyecto de incubación de huevos. Pero los huevos no
eclosionaron, probablemente porque las lámparas de calor se apagan durante los
frecuentes cortes de energía en la región. Luego, el colectivo creó un
taller-jardín, pero después de 3 meses de cultivarlo el suelo pobre produjo
solo cuatro zanahorias y una planta de lechuga. Más tarde, el equipo obtuvo el
apoyo de Heifer International para un programa de cría de animales. Después de
mucha deliberación, las familias decidieron que querían pollos en lugar de los
cerdos o conejos que Heifer había propuesto. El Dr. R. se sintió satisfecho al
escribir recetas de “15 gallinas y un gallo” para cada una de las 68 familias
con al menos un hijo con desnutrición crónica. Desafortunadamente, el 30% de
las gallinas murieron en la primera semana de una enfermedad desconocida, y las
nuevas gallinas introdujeron un virus que mató al 20% de la población local de
pollos.
Conceptos de análisis social: reconocimiento erróneo y conciencia
crítica
El Dr. R.
inicialmente pensó que la malnutrición podría resolverse con medicamentos,
educación y donaciones. Fue entrenado para tratar la neumonía con antibióticos.
Cuando reconoció que curar la infección era insuficiente, trabajó con un
colectivo para ir más allá de la causa más próxima a la enfermedad. Pero sus
intentos de abordar las causas en su raíz comenzaron con intervenciones
conductuales y tecnológicas.
El reconocimiento
erróneo se refiere al proceso mediante el cual las causas políticas,
económicas y socioestructurales de los problemas de salud se interpretan en
términos biológicos, de comportamiento y tecnológicos (ver recuadro) /1. Como
definió el sociólogo Pierre Bourdieu, las categorías que usamos para describir
el orden social (construidas culturalmente), nuestras suposiciones implícitas
sobre los roles sociales y nuestro hábito inconsciente de caracterizar a los
demás por su lugar en una jerarquía social parecen inevitables. La inequidad se
ha vuelto tan incuestionable como el aire que respiramos. Bourdieu señaló, a
menudo, la amplia aceptación de un sexismo generalizado como un ejemplo de
reconocimiento erróneo: aunque es el resultado de procesos históricos, sociales
y culturales, la desigualdad de género a menudo se entiende como natural porque
consideramos que el género es fundamentalmente biológico y porque estamos
acostumbrados a las diferencias de género en la familia y en los roles
sociales, en las posiciones laborales e incluso en los manierismos físicos. En
el caso del niño en La Soledad, gran parte del análisis e intervención
iniciales, desde la estructura de la nota clínica a las ideas subyacentes en
la educación para el cambio de comportamiento hasta el
carácter de las intervenciones caritativas, asumieron que su neumonía era el
resultado de una deficiencia biológica o de comportamiento en él o en su comunidad.
Las decisiones
que tomaron los miembros de la comunidad y el Dr. R. al tratar de abordar la
desnutrición demuestran las consecuencias no deseadas de un reconocimiento
erróneo. Aunque el Dr. R. sabía que los episodios agudos de enfermedad
infecciosa infantil se repetirían hasta que se abordara la desnutrición
crónica, su primera respuesta fue la educación para la salud, un enfoque
habitual que se basa en que la causa fundamentales de las enfermedades son las
elecciones de los pacientes. Los miembros de la comunidad corrigieron los
supuestos del Dr. R., aclarando que su problema principal no era la falta de
conocimiento, sino de alimentos.
El colectivo
intentó solucionar la desnutrición mediante la incubación de huevos y la
horticultura. Aunque tales enfoques tecnológicos o basados en habilidades
tienen a menudo efectos saludables, rara vez abordan las causas fundamentales
de la enfermedad y, con frecuencia, tienen consecuencias indeseadas. En este
caso, los huevos no pudieron incubarse debido a cortes de energía, el huerto no
crecería en un suelo pobre sin fertilizar y las gallinas donadas propagaron
enfermedades.
Finalmente, la
reflexión compartida sobre estas intervenciones defectuosas llevó al equipo a
lo que el teórico de la educación Paulo Freire llamó conciencia crítica:
un proceso colectivo que cuestiona las bases históricas y sociológicas de la
desigualdad social y de actuación para cambiarlas. Al llevar esta conciencia a
los factores de origen, el grupo reconoció que las causas fundamentales de la desnutrición
en La Soledad se encuentran en una historia de explotación en la que los
nativos se vieron obligados a trabajar para los terratenientes ricos,
negándoseles el acceso a tierras cultivables propias. Cuando las reformas
agrarias barrieron México a principios del siglo XX, los terratenientes usaron
la violencia para mantener el poder político en Chiapas.
Esta historia
de discriminación y desposesión fue la causa fundamental de la desnutrición
crónica infantil en Chiapas que, según la Encuesta Nacional de Examen de Salud
y Nutrición de 2012, afectó al 44% de los niños en áreas rurales, cuatro veces
el promedio nacional. La historia se hizo más relevante para el colectivo a lo
largo plazo, ya que se dieron cuenta de que enseñar a las madres sobre nutrición
tendría poco éxito. Sin tierra cultivable y sin fertilizantes, no podrían
producir cultivos viables. Sin energía, no podrían incubar huevos. Sin ahorros
a los que recurrir, problemas imprevistos, como la propagación de una
enfermedad entre las gallinas, podrían significar un desastre. Estas
experiencias y las discusiones relacionadas llevaron a la consideración de
alternativas más creativas y críticas.
Implicaciones clínicas
Inevitablemente,
los médicos encuentran problemas de salud complejos, a los cuales se nos enseña
a interpretar en términos biológicos o de comportamiento. Sin embargo, a
menudo, estos problemas se entrelazan con y se ven influidos de forma
significativa por fuerzas históricas, sociales, políticas y económicas. En
medicina y salud pública, los profesionales están capacitados para implementar
intervenciones
biológicas, de comportamiento o técnicas, que han conducido a algunos éxitos
notables a nivel de la población; las vacunas y los antibióticos, por ejemplo,
han aumentado la esperanza de vida humana y evitado sufrimiento. Sin embargo,
estos enfoques a veces pueden funcionar como anteojeras que ocultan las causas
fundamentales de los problemas de salud y desvían los esfuerzos
bienintencionados de las actuaciones sociales, políticos y económicas que son
necesarias. En Estados Unidos, donde el gasto en atención de la salud sigue
aumentando, la esperanza de vida ha disminuido en los últimos años,
aparentemente debido, en gran medida, a las crecientes tasas de muertes
por desesperación, por sobredosis de drogas y suicidio. ¿Cómo podemos
identificar y abordar las causas más profundas de la enfermedad y la muerte?
1. Los
profesionales de la salud pueden estar más vigilantes con respecto a un posible
reconocimiento erróneo. Percatarse del reconocimiento erróneo obliga a
preguntarnos cómo las lentes a través de las cuales percibimos el mundo nos
pueden llevar a recomendar intervenciones ineficaces. Las acciones bien
intencionadas del Dr. R. y su equipo no abordaron las causas fundamentales de la
desnutrición en La Soledad. El reconocimiento erróneo de los problemas
estructurales como problemas biológicos, de comportamiento o técnicos puede
mantener la pretensión de que la salud es apolítica, pero los análisis
profundos de muchas enfermedades plantean cuestiones políticas, económicas y
sociales. Vemos una necesidad urgente de que los planes de estudios médicos y
de otros profesionales de la salud se centren en identificar y abordar las
causas estructurales de la enfermedad y en fomentar la capacidad de aprender de
nuestros pacientes y sus comunidades.
2. Los
profesionales de la salud pueden facilitar el desarrollo de conciencia crítica
-en sí mismos, en sus pacientes y en sus comunidades-, para dilucidar las
raíces de los problemas de salud. Alfabetizando a los trabajadores en
América Latina, Paulo Freire buscó impartir tanto la capacidad de leer como la
de desafiar categorías y supuestos sociales profundamente arraigados. Utilizó
un proceso de colaboración dependiente del conocimiento, las experiencias y la
participación de los miembros de la comunidad para inculcar la confianza de que
podrían efectuar un cambio, y traducir esta convicción en una acción efectiva.
La conciencia
crítica ha llevado a muchas transformaciones sociales importantes. Los profesionales
médicos que trabajan junto con sus pacientes y aprenden de ellos han ayudado a
mejorar condiciones de trabajo inseguras, a reducir los precios de los
medicamentos que salvan vidas, a abogar por resoluciones justas al conflicto
civil e incluso a poner límites a las armas nucleares. Innumerables problemas
relacionados con la salud pueden beneficiarse de un compromiso similar. En
Estados Unidos, estos incluyen, por ejemplo, la creciente violencia con armas
de fuego, los alimentos vacíos (calóricos sin nutrientes), la falta de vivienda
y el abuso de opioides.
Seguimiento del caso
En los meses
posteriores a su tratamiento para la neumonía, el paciente del Dr. R. continuó
con desnutrición crónica. Pero los participantes del programa de desnutrición
se mantuvieron dedicados a mejorar la vida de los niños, aunque hasta la fecha
solo han logrado mejoras menores en los resultados nutricionales.
El Dr. R. se
convirtió en coordinador de programas comunitarios para una organización no
gubernamental centrada en el trabajo de salud en colaboración con las
comunidades de Chiapas. Convocó sesiones continuas destinadas a desarrollar la
conciencia crítica y reducir la carga de enfermedades crónicas no
transmisibles. Estas sesiones, -en las que se pidió a los participantes que
compartieran sus conocimientos sobre la historia, problemas y necesidades de la
región- llevó a la creación del programa de acompañantes, en el cual se paga a
trabajadores de salud procedentes de las comunidades locales para ayudar a
guiar y atender a los pacientes, visitarlos en sus hogares, reunirse con ellos
en las visitas clínicas y cerrar la distancia entre el conocimiento médico y
las experiencias vividas de los pacientes. Este programa ya ha comenzado a
mejorar los desenlaces de salud /5.
Héctor Carrasco, M.D., M.P.H., Luke
Messac, M.D., Ph.D., y Seth M. Holmes, M.D., Ph.D.
Título
completo del artículo: Reconocimiento erróneo y conciencia crítica: un niño de
18 meses con neumonía y desnutrición crónica
De la serie "Estudios de caso en medicina social" del New
England Journal of Medicine
Traducción: viento sur
Referencias
Bourdieu
Pierre, Wacquant Loïc (1992). Invitation to a reflexive sociology. Cambridge, Reino Unido: Polity
Press.
Freire Paul (1970), Pedagogy of the oppressed. Myra
Bergman Ramos, trans. Londres: Continuum.
Link Bruce G., Phelan Jo (1995) "Social
conditions as fundamental causes of disease". J Health Soc Behav; Spec No:
80-94.
Birn Anne-Emanuelle, Brown Theodore M. (2013), eds.
Comrades in health: US health internationalists abroad and at home. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press, 2013.
Newman PM, Franke MF, Arrieta J, et al. Community
health workers improve disease control and medication adherence among patients
with diabetes and/or hypertension in Chiapas, Mexico: an observational
stepped-wedge study. BMJ Glob Health 2018; 3(1): e000566.
**********************
Autores: de la Harvard T.H. Chan School of Public
Health, Boston (H.C.); el Department of Emergency Medicine, Warren Alpert
Medical School, Brown University, Providence, RI (L.M.); y la Division of
Society and Environment and the Joint Program in Medical Anthropology,
University of California Berkeley, Berkeley (S.M.H.).
Los editores de los Estudios de Caso en Medicina
Social son Scott D. Stonington, M.D., Ph.D., Seth M. Holmes, Ph.D., M.D.,
Helena Hansen, M.D., Ph.D., Jeremy A. Greene, M.D., Ph.D., Keith A. Wailoo,
Ph.D., Debra Malina, Ph.D., Stephen Morrissey, Ph.D., Paul E. Farmer, M.D.,
Ph.D., y Michael G. Marmot, M.B., B.S., Ph.D.
N Engl J Med 2019; 380:2385-2389; June 20, 2019