Por Peter Kinderman, John Read, Joanna Moncrieff,
Richard P Bentall
Introducción
Podríamos
estar en la cresta de un importante cambio de paradigma en nuestro pensamiento
sobre los trastornos psiquiátricos. La revisión del Manual de Diagnóstico y
Estadística de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM), creado para la
clasificación y diagnóstico del malestar humano, que conducirá a su quinta
edición (DSM-V) /1, ha servido como catalizador para que se hagan públicas un
amplio abanico de críticas (ver especialmente www.ipetitions.com/petition/dsm5/). En
este debate se han identificado significativas deficiencias en las propuestas
específicas de revisión, y también se han subrayado debilidades científicas,
filosóficas, prácticas y humanitarias en los planteamientos del diagnóstico del
bienestar psicológico que fundamentan el sistema DSM. Este debate nos da la
oportunidad de proponer una fundamentación más científica y un sistema de ayuda
clínica más útil.
Los problemas con el diagnóstico
Los sistemas
de diagnóstico en psiquiatría siempre han sido criticados por su escasa
fiabilidad, validez, utilidad, pobre epistemología y humanidad. Con gran
esfuerzo y sistemas estandarizados, es posible generar diagnósticos fiables /2.
Pero tales sistemas rara vez se usan en los entornos asistenciales, y como
sabemos, es totalmente posible diagnosticar de manera fiable diagnósticos que
no tienen validez alguna (conseguir un mero acuerdo entre los diagnosticadores
no garantiza que los diagnósticos correspondan a agrupaciones significativas de
síntomas, que respondan a unos mecanismos fisiológicos y causas específicas del
trastorno, y que, a la vez, predigan la efectividad de tratamientos concretos).
La escasa
validez de los diagnósticos psiquiátricos: su incapacidad para corresponder a
cualquier entidad discernible en el mundo real, se demuestra por su incapacidad
para predecir la evolución o indicar qué opciones de tratamiento son
beneficiosas, así como por el hecho de que no corresponden exactamente con
hallazgos biológicos, los cuales, a menudo, son inespecíficos, y traspasan los
límites de los diagnósticos concretos. Por ejemplo, la depresión y los
trastornos de ansiedad ocurren juntos con tanta frecuencia que, a menudo,
decidir qué diagnóstico se le debe aplicar a un paciente es un proceso arbitrario;
en la esquizofrenia, los síntomas suelen ir acompañados de síntomas propios del
estado de ánimo y se solapan con los del trastorno bipolar, y, a su vez, no
está claro, si el trastorno bipolar es un trastorno diferente del de depresión
mayor.
En términos
epistemológicos, los diagnósticos transmiten la idea de que las dificultades de
las personas se pueden entender de la misma manera que las enfermedades
somáticas, lo cual excluye la posibilidad de encontrar significados en las
respuestas y en las vivencias "trastornadas" de las personas,
evitando con ello que las personas lleguen a entender cómo podrían usar sus
propios recursos para abordar sus dificultades. Peor aún, los diagnósticos se
usan como pseudoexplicaciones para comportamientos problemáticos ("hizo
esto porque tiene esquizofrenia") sin tomar en consideración ni la
circularidad que supone usar ese argumento, ni el papel del contexto global
(por ejemplo, sin saber si una persona paranoica ha sido realmente una
víctima). Y como resultado de todas estas insuficiencias, los instrumentos de
diagnóstico que usamos en la actualidad suponen, con frecuencia, quedar ciegos
a las dificultades sociales e interpersonales de una persona con la esperanza
de que un régimen de medicación correcto logrará su retorno al funcionamiento
normal deseado.
El DSM-V
conducirá a una disminución de los umbrales con los que se realizan los
diagnósticos. Ello inflaría la supuesta prevalencia de los problemas de salud
mental en la población general. Esta política de diagnóstico sería una buena
noticia para las compañías farmacéuticas, pero es una amenaza potencial para la
gente en general y, especialmente, para las poblaciones vulnerables como niños
y personas mayores. Los usuarios y el público en general se ven afectados
negativamente por la medicalización continuada y continua de sus respuestas
comprensibles a sus experiencias; respuestas que indudablemente tienen
consecuencias angustiantes que exigen respuestas de ayuda, pero que se
entienden mejor como variaciones individuales normales más que como
enfermedades.
El DSM-V
podría dar un mayor énfasis a los supuestos fundamentos biológicos del malestar
psicológico, y con ello se reforzará el lenguaje biológico sobre la enfermedad.
Esto es nuevamente preocupante, ya que la mayor parte de la evidencia
científica apunta al hecho de que son las complejas interacciones,
individuales, entre factores biológicos, sociales y psicológicos las que
conducen a dichas experiencias de malestar.
Finalmente,
tales enfoques, al introducir el lenguaje del "trastorno", socavan
una respuesta humana al implicar que estas experiencias indican un defecto
subyacente. Hemos visto una oposición significativa a la propuesta de que el
duelo, en esencia, se patologice /3 pero la patologización de la normalidad en
el DSM-V es más generalizada, y se comparte con todos los sistemas de
diagnóstico médico. La muerte de un ser querido puede conducir a un profundo y
duradero proceso de duelo. La guerra es el infierno. ¿En qué sentido es padecer
un "trastorno" si seguimos angustiados por el duelo después de tres
meses o traumatizados por la experiencia del industrializado conflicto militar?
Es importante para todos nosotros asegurarnos de que nuestros hijos aprendan a
regular adecuadamente sus emociones y que crezcan con un sentido de
responsabilidad moral y social. Pero ¿es apropiado invocar el concepto de
"trastorno" cuando los niños necesitan una ayuda extra?
Una alternativa
Necesitamos
una revisión global de la forma en como pensamos el malestar psicológico.
Deberíamos comenzar por reconocer que tal malestar es una parte normal, no
anormal, de la vida humana, -que los humanos responden a las circunstancias
difíciles experimentando malestar. Cualquier sistema para identificar,
describir y responder a este malestar debe utilizar un lenguaje y unos
procedimientos que reflejen este punto de vista. A partir de ahí deberíamos
reconocer la abrumadora evidencia de que los síntomas psiquiátricos forman
parte del continuum que incluye aquellos estados más habituales de malestar mental.
No hay un punto de "corte" fácil entre la experiencia
"normal" y el "trastorno".
También
debemos reconocer que factores psicosociales como la pobreza, el desempleo y
los traumas son los factores causales con mayor nivel de evidencia como
contribuyentes al malestar psicológico /4, aunque, por supuesto, debemos
también reconocer que otros factores -por ejemplo, los genéticos y del
desarrollo- pueden influir en la intensidad de las reacciones del individuo
frente a este tipo de circunstancias.
Existen sistemas
alternativos para identificar y describir el malestar psicológico que pueden
ser útiles para los fines de la práctica clínica, la comunicación, el
mantenimiento de registros, la planificación y la investigación, tales como la
definición operativa de experiencias o de fenómenos específicos. Será necesario
un esfuerzo internacional para desarrollar un léxico compartido, pero es
relativamente sencillo configurar una lista sencilla de problemas que pueden
ser definidos de forma fiable y válida; por ejemplo, el humor depresivo, las
alucinaciones auditivas y los pensamientos intrusivos. No hay razón alguna para
suponer que estos fenómenos se agrupan en categorías discretas o en otro tipo
de estructura simple de clasificación. De hecho, la medida en la cual estos
fenómenos coexisten puede ser una función del desarrollo y de las
circunstancias sociales. Como en muchas otras áreas de la medicina
(especialmente en la atención primaria) así como en la sociedad civil de forma
amplia, tales problemas se prestan a la comunicación entre profesionales y a la
planificación de servicios, especialmente si se toma en cuenta que su
definición operativa debe incluir alguna medida de su gravedad.
Si bien
algunas personas encuentran útil un nombre o una etiqueta de diagnóstico,
nuestra opinión es que esta ayuda procede del hecho de que sus problemas sean
reconocidos (en ambos sentidos de la palabra), entendidos, validados,
explicados (y explicables) y de que puedan tener un cierto alivio. Los
usuarios, a menudo, desafortunadamente, encuentran que el diagnóstico ofrece
solo una promesa espúrea de tales beneficios. Dado que, por ejemplo, dos
personas con un diagnóstico de "esquizofrenia" o de un
"trastorno de personalidad" pueden no tener ni dos síntomas en común,
es difícil ver qué beneficio comunicativo se obtiene del uso de estos
diagnósticos. ¿No sería suficiente una descripción de los problemas reales de
la persona? Una descripción de los problemas reales de la persona
proporcionaría más información y sería de mayor valor comunicativo que una
etiqueta de diagnóstico.
Para los
profesionales que trabajan en equipos multidisciplinares, el enfoque más útil
sería desarrollar formulaciones individuales, las cuales consisten en un
resumen de los problemas y las circunstancias del individuo, en las hipótesis
sobre sus orígenes y en las posibles soluciones terapéuticas. Este
planteamiento de "definición y formulación del problema" en lugar del
enfoque de "diagnóstico y tratamiento" daría todos los beneficios del
enfoque actual sin sus múltiples insuficiencias y peligros. Requeriría que
todos los clínicos -médicos, enfermeros y otros profesionales- adoptaran nuevas
formas de pensamiento. También requeriría la reescritura de la mayoría de los
tratados estándar de psicopatología (que generalmente usan los diagnósticos DSM
como encabezamiento de los capítulos).
Para los
investigadores, tratar de comprender las causas y las respuestas adecuadas al
malestar se ve obstaculizado activamente por los sistemas de diagnóstico
utilizados actualmente. Ya sea que estemos buscando causas biológicas,
psicológicas o sociales del malestar humano, un sistema de diagnóstico sin
validez es un obstáculo activo. Si no hay validez en una etiqueta como
"esquizofrenia", ¿cómo pueden los investigadores encontrar sus causas?
Se recomienda que los investigadores estudien la naturaleza de, las causas y
las respuestas adecuadas a problemas identificados y específicos. De hecho,
este proceso ya ha comenzado, con un rica literatura que ha ido surgiendo
durante estos últimos 20 años, sobre los orígenes sociales, el sustrato
biológico y las consecuencias de fenómenos psiquiátricos concretos (p. ej.,
alucinaciones, delirios paranoicos y trastorno del pensamiento).
También es
probable que los médicos sean más efectivos si responden a las dificultades
concretas de una persona en lugar de a su etiqueta diagnóstica.
Richard P Bentall, Peter Kinderman: Institute of
Psychology, Health and Society, University of Liverpool, Liverpool, UK; John
Read: Psychology Department, University of Auckland, Auckland, New Zealand;
Joanna Moncrieff: Mental Health Sciences Unit, University College London,
London, UK
Evidence-Based Mental Health 2013 Vol 16 No 1
Traducción: viento sur
Notas
1/ El DSM V se
publicó el 18 de mayo de 2013.
2/ Los que
usando criterios operativos permiten que dos profesionales lleguen a un
acuerdo, más allá de lo que sería esperable por azar, sobre el diagnostico de
los padecimientos de una persona (NdT).
3/ Living with grief. Lancet (Editorial).
2012;379:589.
4/ Read J, Bentall RP. Negative childhood
experiences and mental health: theoretical, clinical and primary prevention
implications. Br J Psychiatry 2012;200:89–91.