Vinay
Prasad es un oncólogo sin complejos. No le tiemblan la voz ni el pulso a la
hora de criticar toda una serie de prácticas médicas que deberían corregirse.
Tratamientos y pruebas ineficaces, intereses económicos, ensayos clínicos
inadecuados… En su opinión, solo una mejor ciencia podrá dar lugar a una mejor
medicina.
Tiene apenas 35 años y ya le
definen como el nuevo enfant terrible de la medicina. Vinay Prasad es
un oncólogo especializado en hematología y profesor en la universidad de
Oregón, en los Estados Unidos. Coautor del libro Ending Medical Reversal, se
erige como uno de los azotes de la medicina.
Recientemente ha estado
presentando sus ideas en Barcelona, en el hospital Clínic y en unas
jornadas organizadas por la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitaria de
Cataluña. El título de su presentación coincide con el de este artículo y deja
pocas dudas sobre su enfoque: “El 40% de lo que hacemos es incorrecto”.
“No pretendo convencer de la
cifra exacta. Puede que no sea exactamente el 40%. Lo que quiero es alertar
sobre lo que sugiere”, comienza. Con incorrecto se refiere a todo tipo de
práctica médica, ya sean medicamentos, cirugías, pruebas diagnósticas que
o bien no son mejores que las anteriores (pero sí más caras) o no son eficaces,
o incluso son peores que no hacer nada.
La cifra proviene de un
estudio de 2013 en el que él mismo participó y que dio la vuelta al mundo.
En él analizaron 363 artículos publicados durante diez años en la revista
médica más prestigiosa, The New England Journal of Medicine, que evaluaban si
una nueva práctica médica era mejor que aquella a la que había sustituido. De
ellos, 146 (el 40,2%) encontraba que no, que la nueva resultaba ser peor que la
anterior.
“Pensamos que con los cambios
en medicina sucede como con los coches o los teléfonos, que siempre van a
mejor. Y es cierto, pero solo parcialmente. Los libros de medicina parecen
escritos por los vencedores”, denuncia.
“En ciertos casos es porque
recibimos incentivos económicos, pero la
mayor parte de las veces nos convencemos de que algo funciona y lo corroboramos
con evidencias anecdóticas –explica a Sinc–. Tanto los médicos como los
pacientes nos engañamos a nosotros mismos.
Además hay otra cuestión: no se realizan los estudios correctos”.
Prasad es tremendamente
crítico con la forma en que las novedades llegan a la práctica clínica. En su
opinión a veces se incorporan basándose en estudios débiles que, aun plausibles
científicamente, no demuestran que sean útiles.
En otras ocasiones los ensayos clínicos no se han realizado como
deberían. Además de la opacidad –muchos de los que tienen resultados negativos
no se publican– según Prasad suelen diseñarse para aumentar las probabilidades
de éxito y eso lleva a que su eficacia sea menor en condiciones reales. Y, en
su inmensa mayoría, son realizados por la propia industria. “Es como si yo fuera pintor y me presentara
a un concurso en el que también soy el jurado. Seguramente ganaré ese
concurso”.
El año pasado, un artículo en
la revista BMJ hizo saltar la voz de alarma. Mostró que hasta el 50% de
los fármacos contra el cáncer que se aprobaron en Europa entre 2009 y 2013 no
mejoraban la supervivencia ni la calidad de vida. Sin embargo, todos habían
mostrado eficacia en los ensayos clínicos previos a su comercialización y, en
general, se vendían a precios elevados.
Prasad critica el diseño de
estos ensayos, basados en variables intermedias y
no en el objetivo final. Por ejemplo, como se tarda mucho tiempo en estudiar si
un fármaco mejora la supervivencia, se analiza si retrasa el momento en que el
cáncer progresa o vuelve a aparecer. “Pero se ha demostrado que esto no
significa que el paciente vaya a vivir más tiempo. Ni siquiera que aumente su
calidad de vida, aunque suene contraintuitivo”.
Dispara también contra lo que
muchos consideran la esperanza contra el cáncer: la medicina personalizada de precisión. En un
controvertido artículo en la revista Nature llegó a
decir que se trataba de un espejismo. Sus críticos denunciaron su temeridad: de
momento no es la panacea, pero ha dado resultados muy positivos en tumores como
ciertas leucemias, de mama o de pulmón.
“Yo me refería más bien a la
nueva corriente que busca secuenciar la genética completa del
tumor y a partir de ahí buscar un fármaco dirigido. Pero
también abarca casos como estos. Sólo pueden aplicarse en un 9% de los
pacientes y disminuyen el tamaño del tumor en el 5%”.
¿Cree entonces que ha sido un
error poner tantas esperanzas y recursos en este tipo de terapias? “Nos movemos
por modas sin saber lo que va a ser eficaz en el futuro. Cuando James
Allison empezó sus estudios sobre la inmunoterapia le
dijeron que era una locura. En lugar de concentrarnos tanto en un área
deberíamos mantener abiertos varios enfoques durante el tiempo suficiente”,
asegura.
Prasad reclama más
evaluaciones. “Las novedades que se introducen en la práctica clínica deberían
examinarse mediante ensayos clínicos sistemáticamente, empezando con lo más
utilizado y lo más caro, y evitando conflictos de interés”. Una vez
identificadas, las prácticas ineficaces deberían
cambiarse.
Sobre todo, los ensayos
clínicos que justifican la aprobación de una práctica clínica deberían ser
mejores y realizarse “por una agencia independiente,
no por la industria”. Sobre su altísimo coste, Prasad opina que se han hinchado
por motivos burocráticos y pueden hacerse de forma más barata.
¿Qué pensarán los pacientes
si se les cambian prácticas o tratamientos habituales porque no eran eficaces?
El riesgo de perder su confianza es muy alto. Prasad admite que es un tema
delicado, pero, en su opinión, “la gente es inteligente, solo que muchas veces
está desinformada. Los médicos debemos ser honestos y explicar cómo funciona la
ciencia. En el fondo es un tema de cultura científica.
Y, ante todo, debemos ser más humildes en lo que hacemos”.
¿Y el resto de la comunidad
médica? “Está claro que es algo controvertido, pero creo que la reacción es
positiva porque me siguen invitando a dar conferencias en sitios importantes
(sonríe). Una vez un compañero me dijo que la razón por la que no están de acuerdo
pero me siguen invitando es porque secretamente sí lo están. Aunque no lo vayan
a confesar”.
Los ejemplos de prácticas
médicas ineficaces o de poco valor son numerosos, pero dos suelen ser los más
comentados. Uno de ellos es el uso de terapia hormonal sustitutiva en
mujeres posmenopáusicas, que se generalizó en los años 80 y 90. Como
los estrógenos parecían proteger la salud cardiovascular, la lógica científica
inicial y los primeros estudios epidemiológicos hicieron que se emplearan en
millones de mujeres. Sin embargo, un potente trabajo del año 2002 mostró que la
terapia no solo no protegía, sino que podía ser perjudicial. La recomendación
se retiró.
El otro ejemplo tiene que ver
con los enfermos coronarios pero estables, en los primeros
momentos de la enfermedad. En ellos tiende a colocarse un stent, una suerte de muelle que mantenga abierta la
arteria estrechada. Aunque la operación tiene también una lógica básica,
unestudio del año 2007 no encontró beneficios respecto del tratamiento con
pastillas habitual. A pesar de ello, se siguen colocando hoy en día a un ritmo
similar.
En los últimos años han
surgido diversas iniciativas que tratan de centralizar y mejorar la búsqueda de
estas prácticas de poco valor. Algunas de ellas son la plataforma Choosing
Wisely (“Elegir sabiamente”) o la sección Less is more (“Menos es
más”) de la revista JAMA. En España se
encuentra la web de consultas DianaSalud, de la que forma parte la iniciativa
MAPAC (Mejorar la Adecuación de la Práctica Asistencial y Clínica).