Por Marc Jamoulle y Miguel
Pizzanelli
Tomado de Rebelión
Inmunización
y confianza
La
cuestión de la vacunación contra el virus del papiloma humano, es por el
momento, objeto de intensas discusiones. Uno podría pensar a primera vista que
se trata de una cuestión puramente médica y, por lo tanto, científica. Sin
embargo no lo es. Veremos que se trata en primer lugar de una pregunta o problema de tipo
sociológico, luego económico y político y finalmente de tipo científico.
Este asunto es tan urticante que se le ha llamado “la primera guerra de
vacunas” (1,2)
Nuestro
objetivo no es detallar la historia reciente de la vacuna, sino recordar
algunos hechos interesantes. La protección de la población y los
individuos ha sido siempre una de las preocupaciones de la medicina. Como
los médicos lidian permanentemente con el tiempo, llegar antes de
un evento es el objetivo de la prevención, a pesar de que los pacientes
aún no estén enfermos o aún no se vean afectados por un daño potencial.
Estamos hablando de prevención primaria. Las vacunas y el descubrimiento
de la higiene del agua han sido uno de los descubrimientos históricos más
importantes contra los eventos que han trastornado la esperanza de vida de
los humanos. Pero es la naturaleza médica de la vacunación, sus
aspectos protectores y preventivos que han afectado más a la población.
A
su vez, este tipo de medida poblacional masiva requiere tasas de cobertura
significativas. Se trata de proteger a un grupo de personas, no necesariamente a individuos en particular. Por lo
tanto, estamos actuando desde una perspectiva de salud pública. La
desaparición de la viruela, el control de la poliomielitis o la tosferina
fueron eventos notables, y el término vacunación tiene un contenido cultural
simbólico equivalente a
protección. La vacunación no busca el tratamiento de una enfermedad, sino
brindar protección antes de que esta enfermedad ocurra. La protección
controlada del riesgo es una actividad simbólica humana secular (3)
Para
las personas, las creencias a menudo, son más importantes que los hechos.
El riesgo y la confianza son los padres en el campo simbólico, y no
debería sorprendernos que la confianza en las inmunizaciones varíe a de
acuerdo a características educacionales y culturales de la población
(4). Es así que al comienzo del siglo XX comenzó a consolidarse la
confianza en las vacunas sustentada por la práctica de la vacunación masiva contra enfermedades transmisibles, logrando efectos
inmediatos y visibles en la salud poblacional. Sobre la base de estos
experimentos históricos, se apoya la potencial confianza de la población
en las vacunas.
¿Qué está en juego para la salud humana cuando
hablamos de VPH?
Un
metanálisis realizado en 2010 (5) muestra que la prevalencia del virus del
papiloma humano (en adelante VPH) fue mayor en los países menos
desarrollados (42,2%) que en las regiones más desarrolladas (22,6%). Los
tipos 16 (9,5%) y 18 (6,2%) del VPH fueron los mas prevalentes,
independientemente de la región de estudio. En Argentina, casi una de cada
tres mujeres (27%) está infectada. La infección por el VPH, se reconoce
hoy como la causa principal, pero no la única, para el desarrollo de
cáncer de cuello uterino. Sin embargo no todas las mujeres infectadas se
ven afectadas. La mayor parte de las infecciones por VPH en los jóvenes
son de corta duración, menos de 9 meses (6). Estamos enfocando
aquí el problema de las vacunas contra el virus del papiloma humano, cuya
definición como término MeSH define como: vacunas o vacunas candidatas,
utilizadas para prevenir las infecciones por el virus del papiloma.
Estas
vacunas cuyo objetivo es reducir la incidencia de neoplasmas de cuello de
útero, son por lo tanto muchas veces consideradas como vacunas contra
el cáncer, no contra una infección. Este cambio semántico hacia “vacuna
contra el cáncer” es inesperado, ya que hasta el momento, nadie ha podido
verificar la capacidad sugerida de una vacuna contra el VPH, en cuanto a
protección contra el cáncer de cuello de útero. Un estudio de cohorte con
14 años de seguimiento en Netherlands, muestra seguridad y eficiencia
al aplicar programas de tamizaje con nuevas técnicas para detección del
cáncer de cuello uterino y VPH, con intervalos incluso mayores a 5 años,
cuando se implementan estrategias de estratificación de riesgo
(7). De este modo todo el cáncer de cuello uterino o de otro
tipo, relacionado con infecciones por VPH: i) está vinculado a infecciones
por VPH que frecuentemente muestran resolución espontánea; ii) técnicas de
tamizaje cada cinco años, junto con la detección de VPH son muy eficientes
si se seleccionan las poblaciones de alto riesgo.
Nuevas estrategias en el mercado de la salud
En
los años cincuenta, apareció el ensayo clínico. Los ensayos clínicos han sido
importantes para la industria farmacéutica porque, por primera vez, los
medicamentos pueden combinarse con factores de riesgo (8). El auge de
la industria farmacéutica no puede entenderse sin tener en cuenta la profunda transformación que ha logrado;
convertir al riesgo en enfermedad ha significado abrir el mundo simbólico
de la protección. Al mismo tiempo, hemos visto muchos ejemplos en los que
la “enfermedad por los lípidos”, la “enfermedad” de la hipertensión,
la “enfermedad” de la osteoporosis, provocan la transformación de un
problema de salud pública en un problema de salud individual.
La
vacunación así vista ya no es una cuestión poblacional, sino un asunto del
individuo que debe protegerse. En el caso del VPH, el cóctel simbólico
es particularmente poderoso. Como la afirmación es que la vacuna contra el
VPH protege contra el cáncer (que no se ha demostrado), la protección
contra un virus ubicuo, casi saprófito del hombre pero potencialmente
peligroso, ahora se está convirtiendo en una mezcla entre protección, sexo, riesgo y muerte, temas de los grandes
dramas de la humanidad. Un hecho importante es que las dos vacunas son
extremadamente costosas y su uso implica recortes severos en otros
presupuestos de salud para países de bajo ingreso o con economías emergentes.
Cervarix es producido por Glaxosmithkline (GSK). Gerdasil es producido
por Merck Sharp & Dohme (MSD), conocido como Merck & Co, en los
Estados Unidos. Vale la pena señalar que estas dos empresas se encuentran
en una buena posición en la lista entre los establecimientos farmacéuticos más grandes, incluyendo
controversias civiles, conflictos y multas penales en los EE. UU
(9). Estos conflictos penales se deben a promoción fuera de
ficha técnica (off-label) (10) o la falta de divulgación de datos de
seguridad.
Pérdida de confianza
Hay
tanta información sobre las prácticas dudosas de las empresas farmacéuticas y
tantos autores han publicado sobre este tema, que no se puede creer que
estas empresas cumplan con un trabajo éticamente verificable
(11-16). La bancarrota ética de la mayoría de las compañías
farmacéuticas ha sido denunciada por muchos autores. Los
medios implementados son bien conocidos hoy; retención de información,
redacción por autores fantasmas, publicaciones pagas, publicaciones
falsas, manipulación de datos, ausencia de informes de efectos secundarios
graves, presión sobre los médicos y prescriptores, manipulación de
asociaciones de pacientes, etc. Las implicancias sobre la confianza,
como valor, son tan graves que el concepto mismo de vacunación se ha
distorsionado seriamente en la población general.
En
función de este análisis truncado, han aparecido movimientos antivacunación.
Dado que la población no diferencia entre vacunas convencionales y nuevos
productos de comercialización, cabe esperar brotes y epidemias de
enfermedades altamente transmisibles, como la polio o la difteria. Además,
parece obvio que las presiones y lobby político son considerables ya que
algunos países han llegado incluso a hacer obligatoria la vacunación contra
el VPH. Finalmente, se han sospechado y se sospechan muchos efectos
adversos en los datos disponibles posteriores a la comercialización (17).
Esto ha llevado a Japón a imponer una moratoria sobre el uso de estos
productos (18,19)
Una nueva red de difusión de conocimiento
Frente
a esta manipulación de la información a gran escala, los médicos generalistas
(GP) de familia y comunidad (MFC), a veces llamados médicos de referencia,
se han organizado para luchar contra esto. La prevención cuaternaria, un
concepto respaldado por la Organización Mundial de Médicos de Familia
(http://www.globalfamilydoctor.com/), aboga por la aplicación de
procedimientos éticamente aceptables en los cuidados de la salud (20).
El
movimiento de prevención cuaternaria se ha organizado para reunir el material
informativo con el fin de compartirlo en su red de dedicados
profesionales. Los miembros del grupo de especial interés en prevención
cuaternaria de WONCA, a menudo son nativos digitales, y utilizan medios
electrónicos para intercambios rápidos, correos electrónicos, listas de correo
y grupos WhatsApp. Cuando surgen discusiones intensas sobre temas
sensibles que dan lugar a preguntas relevantes, esta información se
recopila, organiza, clasifica, publica y actualiza en sitios web como NotasL@cas (M@dNotes), que edita uno de
los autores (21). De esta forma, los médicos de cabecera, a menudo en
la primera línea para asesorar a los pacientes, pueden obtener fácilmente
la información precisa que les permite tomar una decisión guiada por el conocimiento en lugar decisiones manipuladas por
información sesgada. No reescribiremos los numerosos archivos de fácil
lectura disponibles en línea en https://tinyurl.com/notaslocas-HPV, sobre
la discusión acerca de la vacuna VPH (22).
Desde
nuestro punto de vista, la cuestión de la vacunación contra el virus del
papiloma es, por el momento, tema de intensas discusiones y
controversias. Se puede pensar de un modo simple, que se trata de una
cuestión puramente médica y por lo tanto científica. Sin embargo no lo es.
Se mezclan en esta discusión un sinnúmero de niveles y posibles puntos de
análisis: sociológicos, económicos, políticos y finalmente
científicos. Nuestras recomendaciones sobre la vacunación contra VPH,
están en línea con las del Centro Nórdico Cochrane (23): Ya sea a nivel
individual o poblacional, la utilidad de la vacuna contra el virus del
papiloma es cuestionable, su eficacia relativa, su eficiencia mínima y
sobre todo, la confianza de las personas y de muchos profesionales,
ha sido traicionada por prácticas no transparentes vinculadas a la
comercialización de fármacos.
Invertir
fondos para hacer frente a las desigualdades en salud es una forma de
proceder potencialmente preferible, éticamente recomendable, socialmente
respetuosa. Las sociedades científicas y de los médicos de familia y
comunidad (24) deben informar en forma responsable, para que los usuarios
estén en mejores condiciones para tomar decisiones de acuerdo a su saber y
entender y en el marco de su escala de valores y la de la sociedad a la que
pertenecen.
Texto
publicado en el blog “Notas Locas” https://notaslocasmadnotes.wordpress.com/2018/06/30/vacuna-contra-vph-la-confianza-traicionada-jamoulle-pizzanelli/
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(10)
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Fuente: http://www.nogracias.eu/2018/07/01/la-desconfianza-la-peor-antivacunas-marc-jamoulle-miguel-pizzanelli/